(Togo First) - Alors que le Togo affiche un taux de suppression virale de 85% chez les personnes vivant avec le VIH, l’émergence de résistances au dolutégravir, médicament phare de la lutte contre le sida, soulève des questions sur la pérennité des acquis. Le CARESP a publié en janvier 2025 les premiers résultats de surveillance chez les jeunes patients togolais. Dans un contexte de financement international déclinant et d’absence d’alternative thérapeutique à court terme, la vigilance s’impose.

Au Togo, les chercheurs du Centre africain de recherche en épidémiologie et en santé publique (CARESP), dirigé par le professeur Didier Koumavi Ekouevi, ont examiné les données génétiques de virus VIH prélevés chez 264 enfants et adolescents togolais. Les résultats, publiés dans Clinical Infectious Diseases en janvier 2025, dressent un tableau contrasté : 80% des jeunes patients sous dolutégravir présentent une charge virale indétectable, mais près de 10% de ceux en échec virologique montrent des signes de résistance à ce médicament considéré comme l’arme thérapeutique de dernière génération.

« Le dolutégravir est efficace, et c’est pour cela qu’on a recommandé de basculer la totalité des patients sous ce traitement », explique le Dr Yao Rodion Konu, médecin épidémiologiste, premier auteur de l’étude, chercheur à l’Université de Lomé et à l’Université de Bordeaux. « Mais le fait que tout le monde utilise désormais ce médicament fait qu’on a intérêt à être attentif. Si ce médicament n’est plus performant aujourd’hui, qu’est-ce qu’on peut proposer ? »

En juillet 2019, l’OMS a recommandé le dolutégravir comme option préférentielle pour toutes les PVVIH, y compris enfants et adolescents, en raison de son efficacité virologique supérieure et de sa barrière génétique élevée. 

Au Togo, la transition a été rapide : dès 2020, le dolutégravir a été intégré en première, deuxième et troisième ligne. « En 2022, plus de 95% des patients étaient sous un régime à base de dolutégravir », précise le Dr Konu. Sur les 96 000 personnes vivant avec le VIH suivies dans le pays, environ 10 000 sont des enfants et adolescents de moins de 15 ans. Fin 2024, selon le CNLS, 92% des PVVIH togolaises étaient sous traitement et 85% présentaient une charge virale indétectable, contre 84% et 76% en 2023.

Rappelons qu’au cours des dernières décennies, le Togo a réalisé des avancées significatives dans la lutte contre le VIH. Entre 2023 et 2024, la proportion des personnes vivant avec le VIH connaissant leur statut est passée de 90 % à 98 %, soit une hausse de 8 points. La couverture du traitement antirétroviral a progressé de 84 % à 92 %, tandis que le taux de suppression virale est passé de 76 % à 85 %. Parallèlement, la couverture de la prévention de la transmission mère-enfant a augmenté de 85 % à 87 %. Ces résultats rapprochent davantage le Togo des objectifs mondiaux de contrôle de l'épidémie et confirment l'amélioration continue de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH. Ces progrès s'appuient sur un effort continu de planification stratégique et opérationnelle engagé depuis 2005, qui a contribué à renforcer l'efficacité des programmes de lutte contre le sida et à améliorer la gouvernance de la réponse nationale, selon le Conseil national de lutte contre le sida et les infections sexuellement transmissibles (CNLS – IST). 

Prof Didier Koumavi EKOUEVI, Médecin Epidémiologiste, Président du CARESP

Dans ce contexte, l’émergence de signaux de résistance s’inscrit dans la dynamique naturelle des cycles thérapeutiques, selon le professeur Ekouevi, qui pilote les recherches du CARESP sur cette thématique. « C’est le cycle des traitements. On a des régimes qu’on change pratiquement tous les dix ans, en fonction du niveau de résistance. C’est commun, c’est courant, c’est très fréquent », a-t-il confié lors d’un entretien à l’auteur de cet article.

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Des mutations à suivre chez les jeunes

Entre août et novembre 2022, les chercheurs ont recruté 264 participants âgés de 18 mois à 24 ans dans trois centres de Lomé, dont 226 sous dolutégravir depuis une médiane de 20,5 mois. Premier constat : 19,2% des participants présentaient des concentrations plasmatiques d’antirétroviraux indétectables, suggérant une non-prise des médicaments. « C’est un défi majeur chez les adolescents », reconnaît le Dr Konu. « Les raisons incluent la fatigue thérapeutique, la crise adolescente et le non-engagement des parents ou tuteurs. »

Dr Rodion T. KONU, chercheur, épidémiologiste et biostatisticien, Chargé de recherche au CARESP

Plus notable : parmi les 32 participants en échec virologique pour lesquels un séquençage de l’intégrase a pu être réalisé, trois présentaient une mutation majeure de résistance au dolutégravir, soit 9,4%. « Ces trois patients recevaient le dolutégravir en première intention. Aucun n’avait eu d’exposition antérieure au raltégravir ni reçu de traitement antituberculeux », détaillent les auteurs. Deux d’entre eux présentaient des concentrations plasmatiques adéquates, écartant l’hypothèse d’une simple non-observance.

Le professeur Ekouevi souligne l’importance de contextualiser ces chiffres avec rigueur. « Quand vous prenez 100 patients sous traitement, vous identifiez d’abord ceux pour lesquels le traitement ne marche pas. Si 10% sont à l’échec, vous devez savoir s’ils sont réellement à l’échec ou non observants. On avait 264 personnes, 3 sur 264 qui avaient une résistance. Avec un chiffre, on peut dire tout ce qu’on veut. Mais il faut continuer à surveiller. »

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Un phénomène régional sous surveillance renforcée

Le Togo n’est pas un cas isolé. En mars 2024, l’OMS avait déjà alerté sur la progression de la résistance au dolutégravir, avec des niveaux supérieurs à ceux des essais cliniques, tout en soulignant la parcellisation des données. L’étude DTG RESIST, publiée en mai 2025 sur 227 séquences d’intégrase issues de sept pays africains, a livré des résultats plus alarmants : 26% des personnes en échec virologique sous dolutégravir présentaient au moins une mutation majeure de résistance, et 21,6% un niveau de résistance élevé. Une cohorte mozambicaine publiée en septembre 2025 a identifié une résistance chez 46,4% des patients testés après échec confirmé. Le taux togolais de 9,4% se situe dans une fourchette intermédiaire, nettement inférieure aux situations les plus critiques d’Afrique australe.

L’OMS, dans son rapport 2025 sur la pharmacorésistance du VIH, note que « la résistance acquise au dolutégravir pourrait être plus importante que prévu, en particulier chez les personnes ayant reçu de nombreux traitements préalables », tout en rappelant que « plus de 90% des patients observants parviennent à supprimer leur charge virale durablement ». 

Pour le Dr Konu, cette résistance ne serait pas uniquement liée à la molécule elle-même : « L’OMS pense qu’elle serait liée à comment elle est utilisée dans certains contextes, marqués par des retards dans la prise en charge et des traitements discontinus où l’observance n’est pas respectée. »

Résistance primaire nulle : une bonne nouvelle confirmée

En novembre 2025, une étude nationale du CARESP et du PNLS-HV-IST, menée sur 321 adultes togolais nouvellement diagnostiqués et jamais traités, publiée dans Frontiers in Public Health, n’a détecté aucune mutation majeure de résistance au dolutégravir, sur un échantillon couvrant les six régions sanitaires du pays. Selon le professeur Ekouevi, les analyses menées auprès des patients n'ayant pas encore commencé leur traitement n'ont révélé aucun cas de résistance primaire. « Nous avons enregistré un taux de 0 %, ce qui est encourageant. Néanmoins, une surveillance continue reste nécessaire », souligne-t-il.

La même étude a toutefois identifié, dans 17,2% des échantillons, des mutations accessoires associées à une résistance aux inhibiteurs d’intégrase de première génération, un signal à suivre dans la durée.

Une recherche togolaise de niveau international

L’étude pédiatrique du CARESP s’appuie sur le séquençage de nouvelle génération (Oxford Nanopore), qui a détecté les variants minoritaires présents entre 5% et 20% dans la population virale. « Ces variants minoritaires changent l’interprétation de résistance pour au moins un antirétroviral dans 10 cas sur 19 », précise le Dr Konu. Menée avec le laboratoire BIOLIM de l’Université de Lomé, l’unité IAME de Paris Cité et le Bureau de l’OMS au Togo, l’étude révèle aussi des taux élevés de résistance aux anciennes classes : 52% des virus présentaient une résistance aux INTI, et 66% aux INNTI. "Si le dolutégravir perd de son efficacité et que les autres classes sont déjà compromises, les alternatives deviennent limitées dans un pays à ressources restreintes comme le Togo", souligne le chercheur.

Pour aller au-delà de Lomé et d’une population uniquement pédiatrique, le CARESP exécute une étude nationale financée par le Fonds mondial, à la demande du Programme national de lutte contre le VIH. "Nous avons 20 sites répartis dans les 6 régions sanitaires, dans lesquelles on va faire des prélèvements et regarder ce qui se passe", détaille le Dr Konu, ciblant la résistance secondaire chez des personnes sous traitement depuis au moins un an. En mai 2025, une délégation de l’ANRS, d’Inserm et de l’IRD s’est rendue à Lomé pour lancer le projet PRISME, partenariat associant le CFRSP de l’Université de Lomé, dirigé par le professeur Ekouevi, aux institutions sanitaires togolaises.

Optimiser les ressources, surveiller sans alarmisme

Face aux contraintes de ressources, l’équipe du Dr Konu a développé un algorithme combinant résultats pharmacologiques et charge virale. "L’idée est d’éviter les tests de résistance coûteux sur tous les patients en échec virologique. Ceux avec une charge virale détectable mais des concentrations médicamenteuses indétectables sont probablement non-observants : pas besoin de génotypage. Ceux avec médicaments détectables et charge virale élevée sont les vrais candidats", explique-t-il. Appliqué à l’étude pédiatrique, cet algorithme aurait permis de réduire de 64% le nombre de tests génotypiques nécessaires. En France, note le professeur Ekouevi, on ne change pas le traitement d’un patient sans tests de résistance individualisés, comparables à un antibiogramme, hors de portée dans la plupart des pays à faibles revenus.

Ces avancées s’inscrivent dans une dynamique nationale positive : le nombre de décès liés au sida a chuté de 65% entre 2010 et 2023, passant de 6600 à 2300. Mais ces acquis sont menacés. Le 1er décembre 2024, le professeur Vincent Pitche, coordonnateur du secrétariat permanent du CNLS, a alerté sur "une période de turbulence liée à la réduction des financements internationaux". Le Togo dépend largement du Fonds mondial pour financer ses programmes VIH, dans une Afrique subsaharienne qui concentre 67% des personnes vivant avec le VIH dans le monde, soit environ 25,6 millions en 2023. "Le défi est double", analyse le Dr Konu. "Maintenir le niveau actuel de prise en charge avec des ressources décroissantes, et investir dans la surveillance de la résistance pour préserver l’efficacité de nos outils."

Malgré la montée des signaux de résistance, aucun changement de molécule-phare n’est envisageable à court terme. "Je ne pense pas qu’on changera avant 2030. Le temps d’accumuler des données. Il faut changer parce que ça a des implications économiques énormes, puisqu’on a qu’une seule molécule pour tous les patients", a confié le professeur Ekouevi. "L’insuffisance de données ne permet pas encore de trancher sur la question, d’où l’intérêt de poursuivre la recherche", résume le Dr Konu, soulignant que l’OMS elle-même avait émis des réserves similaires en 2024. Avec 22 millions de personnes sous traitement à base de dolutégravir dans le monde, cette surveillance est devenue un enjeu stratégique global. "Nos résultats confirment que cette transition est effective pour la plupart des individus", conclut le Dr Konu, "mais ils soutiennent aussi la nécessité de surveiller la résistance au dolutégravir, avec l’objectif d’atténuer le risque d’acquisition de résistance et de transmission ultérieure."

Ayi Renaud Dossavi

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